吉列替尼/吉瑞替尼(GILTERITINIB)是复发性或难治性AML患者的新选择？

　　急性髓系白血病(AML)是临床常见的恶性血液肿瘤之一，随着现代检测技术的发展，越来越多的研究表明AML 发生、发展和基因突变密切相关，与疾病预后相关的突变基因包括FLT3、NPM1、CEBPA、TP53 等。其中，FLT3 突变是AML中最常见的突变基因类型，突变率达25-30%，FLT3-ITD突变是AML患者预后不良的独立危险因素。近期2021 版 CSCO 恶性血液病指南进行了更新，包括FLT3 抑制剂等在内的新型小分子靶向药物给 AML治疗带来了新的方向。

　　针对初诊 AML(非 APL)患者，指南中更新部分包括 ：对于年龄<60岁的成人AML患者，FLT3-ITD突变等位基因比例对预后分层的影响，以及年龄≥60 岁 ND AML患者的治疗选择两部分。复发或难治性 AML(非 APL)患者诊疗方面，主要对FLT3突变患者治疗药物选择，以及西达本胺+地西他滨+CAG 治疗方案进行了更新。APL 患者部分，在病理诊断中新增了变异型注释。

　　对于年龄<60岁的成人AML患者，FLT3-ITD突变等位基因比以50%为界，预后良好组包括：NPM1突变不伴有FLT3-ITD突变或FLT3-ITD突变比例小于50%患者;预后中等组包括：NPM1突变伴有FLT3-ITD高等位基因突变(≥50%)以及野生型NPM1伴有低频FLT3-ITD突变;预后不良组：强调高频FLT3-ITD突变。低危患者应用化疗方案能获得较好的长期生存;高危患者建议诱导缓解后立即进行异基因造血干细胞移植，包括半相合造血干细胞移植。对于年龄≥60岁的成人AML诊疗部分的更新：对Unfit患者，即不能接受强化疗的老年病人应积极采用靶向治疗，指南 I级专家推荐维奈克拉联合阿扎胞苷或联合小剂量的阿糖胞苷;Ⅱ级专家推荐包括CD33单抗(吉妥单抗)等治疗手段;Frail患者，Ⅲ级专家推荐增加了维奈克拉联合小剂量的阿糖胞苷。

　　更新指南推荐吉列替尼(Gilteritinib)用于伴 FLT3 突变的复发或难治性急性髓系白血病(AML)，强调剂量为120mg/日。吉列替尼为一种新型、强效、高选择性、第二代I型口服 FLT3/AXL 抑制剂，与Ⅱ型抑制剂的区别在于吉列替尼对FLT3-ITD、TKD突变均有效。国际性、前瞻性Ⅲ期临床试验数据显示吉列替尼治疗伴FLT3突变的复发或难治性 AML 的完全缓解/伴部分外周血细胞恢复的完全缓解(CR/CRh)率为 34%，中位总生存(OS) 为 9.3 个月，疗效明显好于挽救性化疗组。

　　目前吉列替尼获批适应症是治疗伴 FLT3 突变的复发或难治性AML患者，而对于初治的伴有FLT3突变患者(特别是高频突变患者)吉列替尼作为治疗药物的临床试验近期已在国际上开展。例如，2215-CL-0103 研究，它分析了吉列替尼 120mg/天联合 3+7 化疗方案的安全性和有效性。初步结果表明，治疗组缓解率达81.6%，中位 DFS 13.3 个月，中位OS 尚未达到，诱导或巩固治疗后FLT3-ITD突变清除率(定义为FLT3 ITD:总体FLT3信号比≤10-4)近70%，证实吉列替尼可快速诱导患者获深度分子学反应。

　　此外，对于伴有FLT3突变的患者异基因移植后用吉列替尼做维持治疗的相应研究也已开展，如MORPHO研究旨在比较接受异基因造血干细胞移植后吉列替尼与安慰剂在维持治疗时的有效性以及安全性。吉列替尼单药在复发/难治性FLT3突变的AML治疗中缓解率获益和远期生存获益显著，一线治疗中联合标准化疗的初步数据亦非常显著，正在进行的临床试验亦正在拓展一线治疗，相信维持治疗也会获得较好数据。因此，吉列替尼治疗的适应症前移是完全可能的，期待其适应症的前移，使更多的患者获益。

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