NICE拒绝纳武单抗治疗复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌
据悉,英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)已发布指南,建议针对在铂类化学疗法期间或之后经历疾病进展的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌患者使用抗nivolumab(Opdivo)。
该委员会审查了在此适应症中作为PD-1抑制剂在癌症药物基金管理的获取协议中收集的其他证据,该研究表明,接受该药物治疗的患者比接受多西他赛治疗的患者寿命可能长9个月,甲氨蝶呤或西妥昔单抗(Eribitux)。
然而,该机构表示,对于适合接受多西他赛的患者或PD-L1评分低的患者,nivolumab能否将生存期延长3个月以上。因此,关于该代理商是否符合代理商的标准以被视为延寿治疗的问题仍然未知。
此外,该委员会表示,在该患者人群中尼古鲁单抗的成本-效果估计值也高度不确定。该机构在文件中说:“但是,它们可能处于NICE认为可以接受的国家卫生服务(NHS)资源使用的高端,并且可能超过最大值。” “因此不建议使用尼伏鲁单抗。”
评估的临床证据来自开放标签的3期CheckMate-141试验(NCT02105636),该试验评估了nivolumab与研究者选择的治疗方法。对照组的患者每周进行3种可能的治疗方法之一:多西他赛(47%),甲氨蝶呤(41%)或西妥昔单抗(12%)。
值得注意的是,委员会在最初的评估中指出,将紫杉醇从试验中排除,而将西妥昔单抗(当时尚未在临床实践中使用的药物)包括在内,使得该试验与英国临床实践的相关性不确定。他们还认为多西紫杉醇和紫杉醇可以被认为是等效的,尽管他们并不认为多西紫杉醇与甲氨蝶呤等效。
根据评估文件,“对于本指南的审查,临床专家承认该试验在标准护理与NHS临床实践不同的几个国家进行。” “他建议,尽管西妥昔单抗不是NHS临床实践中的标准护理,并且甲氨蝶呤仅适用于表现状况较差的人,但疗效可能较差,该试验的研究者选择组是一个适当的比较。”
试验结果表明,接受尼古鲁单抗治疗的意向性治疗(ITT)人群中,总生存期(OS)为7.7个月,而研究者选择治疗的时间为5.1个月(HR,0.69; 95%置信区间[ CI],0.55-0.86)。
由于接受了研究者选择的治疗的患者能够转换为nivolumab,委员会表示目前尚不清楚这种转换如何影响OS。他们指出,这可能会对PD-1抑制剂产生偏倚。
此外,尽管观察到尼古鲁单抗对多西他赛具有数值上的生存益处,但并未确定该益处具有统计学意义。因此,他们说:“由于多西紫杉醇亚组的研究人数少,而且治疗转换的作用未知,因此多西他赛亚组的结果存在不确定性。” 尽管如此,人们一致认为该分析是相关的,并得出的结论是,单独使用纳武单抗和多西他赛的疗效尚不清楚。
该委员会还根据PD-L1表达检查了nivolumab的有效性。在PD-L1得分≥1%的患者亚组中,使用nivolumab的中位OS改善了3.6个月(HR,0.54; 95%CI,0.39-0.76)。在PD-L1得分低于1%的人群中,PD-1抑制剂的中位OS改善了1个月(HR,0.74; 95%CI,0.50-1.10)。
该委员会得出结论:“有证据表明,尼古鲁单抗对PD-L1核心≥1%的肿瘤具有临床益处,但对PD-L1评分低的患者的益处尚不确定。”
委员会还审查了系统性抗癌治疗(SACT)数据;这些发现是在2017年10月至2019年10月期间通过癌症药物基金会从总共506名接受nivolumab治疗的患者中收集的。根据临床专家的说法,该信息与临床试验的报道相符。
具体而言,在接受了nivolumab和SACT数据的ITT人群中,一年的OS率相当,分别为33.4%和34%。在试验中和在SACT数据中,OS的中位数分别为7.7个月和6.5个月,但是95%的Cis重叠。
此外,SACT数据中的治疗中断时间证明比试验中观察到的时间更长,为3.0个月(95%CI,2.7-3.3)。该试验的数据仍然是机密的,尚不能与公众共享。该试验的中位随访时间为48.2个月,而SACT数据为6.2个月。
nivolumab的定价为每40毫克小瓶439英镑,每100毫克小瓶1,097英镑和每240毫克小瓶2,633英镑。该委员会指出,由于在该适应症中尼伏单抗的所有不确定性区域,可接受的增量成本效益比(ICER)接近该范围的下限,通常被认为是对NHS资源的成本效益使用。
该文件称:“委员会注意到多西紫杉醇亚组的高度不确定性,特别是在临床有效性,适当的外推方法和寿命终止标准方面。”
该委员会的基本假设也与公司的基本假设不同,该基本假设包括使用PD-1抑制剂的终生治疗利益,依赖治疗的效用和2年停止规则。
据该公司称,ITT人口每增加一个QALY,基本情况下的ICER为37,257英镑。此外,剔除死亡时效用递减和停止规则后,ICER增加到每QALY 46,540英镑。当还应用与治疗无关的效用值时,每获得的QALY的ICER增至£54,700。当停止规则和死亡时无用功减免被删除,并且以相同的分配在两个臂中推断出治疗时间中止后,每获得的QALY ICER为41,888英镑。最后,当还应用与治疗无关的效用值时,ICER为每QALY 49,233英镑。
委员会注意到,多西紫杉醇亚组的ICER为每QALY 41695英镑;事实证明,每QALY的收益为4,442英镑,高于ITT人群的收益。该委员会的结论是,由于不确定的OS,PFS外推方法和停产时间的调整将如何影响成本效益以及ICER,因此无法推荐该试剂在NHS中常规使用。
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