伏立康唑(VORICONAZOLE)治疗小儿患者的剂量建议

伏立康唑(voriconazole)是一种三唑类抗真菌药，抗菌谱广，抗菌作用强，常作为侵袭性真菌重症感染的一线用药。伏立康唑在肝脏中被CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4代谢，与此同时，它还影响多种代谢酶的表达并与其他几种药物相互作用。

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伏立康唑主要在肝脏中通过CYP2C19进行代谢，其活性存在显著的个体差异和种族差异，表现为遗传高度多态性。野生型CYP2C19*1等位基因编码正常功能的CYP2C19酶，CYP2C19*2和*3为该基因弱代谢型的主要突变体，这两个等位基因的突变可引起药物代谢明显减弱，而CYP2C19*17突变，显著升高了酶活性，是一种快速代谢基因型。

由于CYP2C19等位基因的变异，患者间血药浓度差异很大。CYP2C19的超快代谢个体降低了伏立康唑血药浓度，延缓了靶血药浓度的实现；而慢代谢个体则增加了血药浓度和药物不良事件的风险。15-20%的亚洲人属于弱代谢者，而白人和黑人中的弱代谢者仅占3-5%。

在健康白种人和健康日本人中的研究显示：CYP2C19弱代谢者的平均伏立康唑血药浓度是正常代谢产物的4倍，而中间代谢者的伏立康唑血药浓度是正常代谢产物的2倍。

基于CYP2C19基因型的伏立康唑治疗小儿患者的剂量建议

在超快速代谢和快速代谢基因型的患者中，标准剂量下伏立康唑浓度达到治疗性伏立康唑浓度的可能性很小。选择一种不依赖CYP2C19代谢的替代药物代替伏立康唑作为主要治疗药物。这些药物包括异戊康唑、脂质体两性霉素B和泊沙康唑。

对于儿童快速代谢者，推荐以标准剂量开始，监测血药浓度并调整到最佳治疗剂量。(及时获得具有超速和快速代谢表型的儿科人群中的伏立康唑治疗浓度是困难的。由于在达到治疗浓度时可能会失去关键时间，因此建议使用替代抗真菌药，以便孩子尽快接受有效的抗真菌治疗。)

正常代谢者和中间代谢者 ，用推荐的标准剂量开始治疗。

弱代谢者，伏立康唑的血药浓度较高，可能增加不良事件发生的可能性。选择一种不依赖CYP2C19代谢的替代药物代替伏立康唑作为主要治疗药物。这些药物包括异戊康唑、脂质体两性霉素B和泊沙康唑。根据临床建议，如果伏立康唑被认为是最合适的药物，对于代谢物基因型较差的患者，应给予伏立康唑低于标准剂量为宜，并仔细监测血药浓度。

CYP2C19基因型可以提供伏立康唑起始用药量的指导，预防不良反应事件发生。临床使用中建议搭配治疗药物监测(TDM)，达到对患者的精准治疗。