CML患者服用伊马替尼还是尼罗替尼？

       近十年以来，随着分子发病机制的深入理解，靶向药物的研发应用，慢性粒细胞白血病(CML)已经从不治之症转变为仅通过终身口服药就可治疗的疾病，而且能达到正常寿命。目前，五种酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物已被批准用于治疗CML，其中包括伊马替尼，使用伊马替尼一线治疗慢性期慢性粒细胞白血病(CP-CML)，选择性转移至尼罗替尼治疗可导致良好的分子缓解和生存期，疗效、毒性和经济方面可能比常规有效药物更可取。

       这些结论是基于TIDEL-II研究结果，以先前的TIDEL-I研究――强化伊马替尼治疗未能达到期中治疗目标的患者结果为基础。TIDEL-II引入两项附加疗法――伊马替尼剂量逐渐增加至800mg/d治疗患者，这些患者的伊马替尼血浆槽血清浓度<1,000 ng/mL，而且由于对伊马替尼不耐受或应答不佳迅速转移至酪氨酸激酶抑制剂尼罗替尼治疗。

       研究共纳入210名CP-CML患者，每组105名。纳入条件为：年龄>16岁且在6个月内诊断。1组和2组患者的中位年龄分别为48岁。1组有49%的女性，2组有39%。主要终点是确定的主要分子缓解，根据国际指标定义为BCR-ABL1≤ 0.1%。

       所有患者的初始剂量为600mg/d。如果第22天伊马替尼血浆最低浓度<1,000 ng/mL，则伊马替尼剂量增加至800mg/d。之后评估分子靶点：分别在第3, 6, 12个月时BCR-ABL1≤ 10%, ≤1%, ≤ 0.1%。未达到治疗目标的1组患者伊马替尼剂量增加至800mg/d，随后未达到治疗目标3个月之后，转换至尼罗替尼400mg，每天两次。未达到治疗目标的2组患者直接转换至尼罗替尼治疗，两组不耐受或无反应的患者也是如此。

关键数据

       第2年，55%的患者仍然使用伊马替尼，30%的患者接受尼罗替尼。只有12%的患者未达到早期分子缓解――定义为第3个月BCR-ABL1≤ 10%。第12个月，64%的患者发生确定的主要分子缓解，第24个月为73%。第12个月11%的患者达到完全缓解――定义为3个月内两次连续检测未检测出BCR-ABL1，第24个月为25%。

       3年的总缓解率为96%，无转化生存率为95%。与当前的其它一线酪氨酸激酶抑制剂(包括一线尼罗替尼或达沙替尼)相比，这些结果较良好。

       最常见的伊马替尼相关不良反应为血细胞减少症，尤其是在治疗开始时。生物化学异常，包括血清肝或胰酶增加和皮肤过敏反应常见于伊马替尼和尼罗替尼治疗。关节痛、胃肠道疾病和水肿也通常和伊马替尼相关。

       尽管假定伊马替尼800mg/d可能对入选患者有益，但是研究者发现只有大约11%的患者可以保持伊马替尼剂量800mg/d，并在这一剂量达到主要分子缓解，表明大剂量伊马替尼可能是由于不耐受或未达到分子目标的第二重要原因。

       转换至尼罗替尼的患者预后通常有益于伊马替尼不耐受的患者。相比之下，未达到早期TIDEL-II目标的患者可能从尼罗替尼中获益并未被证实。这可能是早期分子缓解失败率低的结果。
 

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