替诺福韦抗病毒治疗的4大问题

　　近十几年来，慢性乙肝抗病毒治疗取得了很大进展。目前，国内外抗乙肝病毒的药物分为两大类，即核苷(酸)类药物和干扰素。

　　核苷(酸)类药物包括拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替诺福韦酯。

　　干扰素包括普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α。

　　通过长期临床实践，这些抗病毒药物的长期疗效和安全性逐渐被认识。

　　选择一线抗病毒药物

　　我国2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》明确提出，对初治慢性乙肝及肝硬化患者，优先推荐恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。为了最大限度地长期抑制病毒复制，一定要选择高效、低耐药的药物，即恩替卡韦或替诺福韦酯。

　　TDF可用于哪些慢乙肝患者?

　　2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐TDF作为符合抗病毒治疗指征的CHB初治患者的首选药物之一，TDF抗病毒治疗应严格把握适应证。对于TDF 单药疗程≥48 周仍未获得病毒学应答者，应评价患者依从性情况，根据患者肝脏基础疾病情况、治疗期间HBV DNA 动态下降情况以及ALT 复常情况等综合评价，酌情继续单药治疗或加用FTC、LAM、LdT 或ETV 进行优化治疗。

　　经治CHB患者

　　拉米夫定(LAM)经治：可换用TDF抗病毒治疗;

　　替比夫定(LdT)经治：可换用TDF抗病毒治疗;

　　恩替卡韦(ETV)经治：可换用TDF抗病毒治疗;

　　阿德福韦酯(ADV)经治：ADV治疗且应答良好患者可酌情换用TDF治疗;但ADV治疗失败患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治疗。

　　(3)失代偿肝硬化患者

　　符合抗病毒指征的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可将TDF作为一线治疗药物之一。

　　(4)HBV相关肝功能衰竭患者

　　乙型肝炎肝功能衰竭患者可考虑应用TDF进行抗病毒治疗以抑制HBV复制并改善患者预后。

　　(5)HBV 相关肝癌患者

　　对于HBV DNA 可检测到的HCC患者，TDF 可作为一线抗病毒治疗药物之一。

　　TDF能否用于妊娠患者?

　　TDF 为FDA妊娠分期B期药物，其在HIV感染者已积累了大量的母婴垂直传播阻断经验。TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母婴垂直传播阻断;可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV 感染活动患者的抗病毒治疗;不建议服用TDF期间哺乳;男性CHB患者服用TDF期间可在充分知情同意前提下考虑生育。

　　接受免疫抑制剂等治疗的HBV感染者如何抗病毒治疗?

　　接受化疗或免疫抑制等治疗前的患者应在治疗前进行HBsAg 和抗-HBc筛查。TDF可作为HBsAg/HBV DNA阳性患者接受化疗或免疫抑制等治疗前预防性行抗病毒治疗药物之一。TDF至少需于免疫抑制治疗或化疗前2～ 4 周给药，并综合患者病情酌情停药。单一抗HBc阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时需密切监测HBsAg、HBV DNA 和ALT 水平，必要时尽早TDF等药物进行预防HBV感染再激活治疗。

　　长期服用TDF的肾脏和骨骼损伤?

　　核苷酸类似物主要经由肾脏代谢，通过肾小球过滤，经肾小管分泌进入尿液，排出体外。药物排泄速度慢，更容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。肾小管一旦受损，就不能及时重吸收磷、钙、钾、尿酸等物质，尤其是磷丢失过多，导致血磷降低。磷丢失过多会造成骨质疏松，表现为肌无力、骨痛，严重者可导致多发性骨折或假性骨折，称为“骨软化”。

　　替诺福韦酯引起的肾损伤大多数较轻，没有任何症状，仅在进行血液生化学检查时发现血磷降低或伴有血清肌酐升高，停药后即可恢复。因此，服用替诺福韦酯治疗的患者应定期监测肾功能和血磷的变化，出现低磷血症后应给予补磷治疗。持续低磷血症或血清肌酐升高的患者定在专科医生指导下停用替诺福韦酯，改用其他有效的药物治疗。

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