伏立康唑(VORICONAZOLE)个体化用药推荐(上)

伏立康唑（VRZ）是具有广谱抗真菌活性的第二代三唑类抗真菌药物，是侵袭性曲霉感染和克柔念珠菌感染的一线治疗药物。成人常用剂量为 4 mg/kg或200 mg,2次/天。由于伏立康唑存在较大的个体内和个体间变异，为了更好地指导VRZ的个体化应用，经中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会批准制定了《伏立康唑个体化用药指南》，指南主要涉及伏立康唑血药浓度监测、特殊患者用药、用药安全、超适应证用药、药物相互作用和药物遗传学。

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治疗药物监测（TDM）

推荐1：推荐对肝功能不全患者、联合使用影响伏立康唑药代动力学药物的患者、CYP2C19基因突变患者、发生伏立康唑药物不良事件或疗效欠佳的患者、重症真菌感染危及生命的患者进行伏立康唑血药浓度监测（1D-E,强推荐，极低质量证据－专家意见） 。

推荐2：除外推荐1中涉及的情况，建议所有儿童和中国成人在应用VRZ时进行TDM.（2 B-D,有条件推荐，中等－极低质量证据）

推荐3：监测伏立康唑血药浓度时，建议监测稳态血药谷浓度。（1B,强推荐，中等质量证据）

推荐4：当给予VRZ负荷剂量时，血药浓度监测首次取血时机不早于第5次给药前（治疗的第3天）。（2D,有条件推荐，极低质量证据）

推荐5：建议VRZ的血药谷浓度维持在0.5mg?L-1以上。（1B,强推荐，中等质量证据）

推荐6：推荐中国人群VRZ的血药谷浓度应维持在5mg?L-1以下。（1B,强推荐，中等质量证据）

推荐7：在调整VRZ剂量、患者出现VRZ相关不良事件或疗效欠佳、加用或停用影像VRZ药代动力学药物时，建议重复监测VRZ血药浓度。（1E,强推荐，专家意见）

推荐8：当基于当地人群的人群药代动力学模型可用时，建议基于当地的人群药代动力学模型调整VRZ的应用剂量。（2E,有条件推荐，专家意见）

推荐9：如果患者的伏立康唑血药谷浓度低于0.5mg?L-1或临床应答不佳时，建议VRZ的维持剂量增加50%，之后根据血药浓度进行调整剂量。（2D,有条件推荐，极低质量证据）

推荐10：如果患者VRZ稳态血药谷浓度维持在5～10 mg?L-1，未发生2级或以上不良事件，建议VRZ用药剂量减少20%，然后依据需要浓度调整剂量。（2D,有条件推荐，极低质量证据）

推荐11：如果患者VRZ稳态血药谷浓度高于10 mg?L-1或发生2级不良事件，建议停用一次VRZ,然后根据需要浓度调整剂量。（2D,有条件推荐，极低质量证据）