替诺福韦二代韦立得(TAF)是治疗慢性乙型肝炎的良好选择吗？

替诺福韦二代会是一个良好的治疗选择吗？中国有一定数量的老年CHB患者，他们合并肾病或骨病的可能性更大，且既往可能接受过NA治疗，因此他们可能更需要肾脏与骨骼安全性好、耐药屏障高的治疗药物。

既往史：

该患者75岁，意大利女性，伴代偿期肝硬化且合并3期慢性肾脏病，在接受阿德福韦（ADV）与拉米夫定（LAM）多年的联合治疗和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）两个月的单药治疗后，因罹患范可尼综合征于2011年9月住院。患者停用TDF后肾功能改善，并换用恩替卡韦（ETV）治疗，0.5mg/日。

在接受ETV治疗期间出现病毒学突破，于2015年2月转诊至病例报告作者所在医院。耐药检测显示，患者体内HBV存在rtM204M/I、T184T/ILFM变异。同时，该患者还合并有糖尿病、高血压、骨质疏松等多种疾病，正在使用胰岛素、氯沙坦、乙酰水杨酸、骨化三醇、维生素D、磷酸钾、碳酸氢钠等多种药物。

治疗过程：

转诊后，调整ETV或TDF用药剂量或频次效果均不理想：ETV可维持患者的肾功能但不能降低病毒载量，TDF虽然能有效抑制病毒复制，但引起了患者的肾功能恶化。该患者HBV的耐药变异也进展得更为复杂，2015年7月检测到rtL80I、rtM204I/S、T184T/ILFM变异，同年11月检测到rtL80I、rtM204I、T184ILFM变异。

由于前期药物均无法在维持肾功能的基础上有效地抑制病毒复制，该患者于2016年11月12日通过关怀用药项目开始服用替诺福韦二代,25 mg/日（在欧盟地区替诺福韦二代于2017年1月方被批准用于治疗CHB）。

治疗结果：

使用替诺福韦二代治疗期间，患者的HBV DNA水平从基线时的2,541 IU/mL 迅速降至第9周时的低于检测下限（<10 IU/mL），而第13周到第19周检测不到HBV DNA.服用替诺福韦二代的19周期间，患者的肾功能未进一步恶化，尿蛋白/肌酐比值、尿白蛋白/肌酐比值、尿?2微球蛋白/肌酐比值、肾磷阈值与血磷等指标无显著变化，甲状旁腺激素、维他命D、骨钙蛋白等标志物水平亦保持不变；

治疗期间无不良事件发生。2017年3月21日最后一次随访时，该患者仍在服用替诺福韦二代,25 mg/日。

小结：

该病例显示替诺福韦二代在多重耐药且合并慢性肾脏疾病的CHB患者中迅速抑制病毒复制、维持其肾功能且无毒副作用，可作为伴有肾功能不全的CHB患者的挽救治疗方案。