展望未来：2022 年乳腺癌护理趋势

　　尽管近年来乳腺癌患者的治疗结果有所改善，但数据显示，每 8 名女性中就有 1 名可能在其一生中患上乳腺癌。1仅在 2021 年，美国就记录了 281,550 例浸润性乳腺癌新病例、49,290 例非浸润性乳腺癌新病例和 43,600 例死于该病的病例。2目前，不断发展的治疗方法集中在操纵和靶向每个肿瘤的分子特性以有效治疗疾病。

　　随着使用更敏感的筛查方案和复杂的分子检测，乳腺癌患者的生存率是有利的。当乳腺癌被定位时，存活率可以接近 99%;当癌症是区域性的(例如，转移到邻近/周围组织)时，存活率约为 86%。

　　然而，当癌症转移到肺、肝、骨或脑时，乳腺癌患者的生存率下降到 28%。出于这个原因，早期发现、及时治疗、个体化治疗以及更耐受和更有效的治疗方案对于改善患者预后至关重要。

　　大多数(约 72%)乳腺癌对激素敏感(激素受体 [HR]+/HER2-)。4第二个最常见的亚型(约 13%)是侵袭性三阴性乳腺癌(TNBC，或 HR-/HER2-)，其次是激素敏感性/HER2-敏感性乳腺癌(HR+/HER2+)，大约 10 %，HR-/HER2+ 乳腺癌为 5%。

　　在指导治疗计划的下一步时，分期通常是最重要的因素。一旦肿瘤学家确定分期和主要基因型，临床团队将与患者合作确定最佳治疗策略。

       乳腺癌治疗

　　临床医生单独使用一些核心疗法，或者为了获得更大的疗效，与另一种疗法联合用于乳腺癌治疗提供了用于治疗的乳腺癌疗法的更多示例。

　　早期乳腺癌(0、I、II 或 III 期)患者通常接受初次手术，然后进行辅助治疗。当癌症处于晚期、晚期或 IV 期转移时，手术干预通常不是一种选择，药物治疗是主要手段。

　　对抗乳腺癌的分子靶点和潜在的未来变化如下：

        HR——•最近的研究发现，当早期开始时，HR 方案可以与传统的化疗方案一样有效，并最大限度地减少不良事件。

        HER2——•曲妥珠单抗(Herceptin;Genentech USA, Inc)和帕妥珠单抗(Perjeta;Genentech USA, Inc)的成功激发了将 HER2 作为靶点的兴趣。最近，FDA 批准了 margetuximab-cmkb (Margenza; MacroGenics, Inc)，它可能对特定患者也有效。6此外，细胞毒性药物偶联物取得了重大进展，越来越多的药物正在进行临床试验。

       PD-1/PD-•L1——免疫治疗领域，包括对 PD-1/PD-L1 通路的研究，由于发现它可以阻止或治疗脑转移而正在爆炸式增长。

       PARP•— BRCA1/2 和 PALB2 等突变已被确定为 PARP 抑制剂的靶点，尤其是在转移性 TNBC 的治疗中。

       细胞周期蛋白依赖性激酶 4 和 6•(CDK4/6)——更多的研究工作正在将 CDK4/6 药物与内分泌疗法结合用于转移性 HR+ 乳腺癌，如果证明有效，这可能使患者避免使用传统化疗。

       酪氨酸激酶抑制剂•(TKI) — 口服药物，如 图卡替尼 (Tukysa; Seagen Inc)、拉帕替尼 (Tykerb; Novartis Pharmaceuticals Corporation)、来那替尼 (Nerlynx; Puma Biotechnology, Inc) 和新开发的 TKI 可以预防脑转移并具有HER2+转移性乳腺癌治疗中的作用。10

       PI3K•——阿培利司(Piqray;诺华制药公司)已在 SOLAR-1 (NCT02437318)11 和 BYLieve (NCT03056755)12 临床试验中显示出前景，并可能使 PIK3CA 突变肿瘤或 HR+ 转移性乳腺癌患者受益。

       VEGF-A —•贝伐单抗(Avastin;Genentech USA, Inc)等抗血管生成药物已重返临床试验，联合化学疗法/免疫疗法，可能具有治疗转移性 HR+ 乳腺癌的潜力。

       HDAC•(组蛋白去乙酰化酶)——Entinostat 和 tucidinostat 都在针对各种癌症进行临床试验。Tucidinostat 目前还在招募转移性 HR + 乳腺癌治疗的 2 期临床试验。

       TROP2•(肿瘤相关钙信号传感器 2)——FDA 于 2021 年批准 sacituzumab govitecan-hziy(Trodelvy;Gilead Sciences, Inc)用于治疗 TNBC 的转移性疾病;目前，正在开发、研究和评估更多此类新型药物。

　　由于其细胞毒性，化学疗法通常具有脱靶效应，但它仍然在作为单一疗法或联合疗法的治疗中占有一席之地。展望未来，研究人员正在以更耐受、更方便和更有效的载体配制化学疗法，例如口服剂型或药物-抗体偶联物，具有靶向有效载荷递送，表现出较少的脱靶效应。

　　在围绕治疗的临床决策过程中，乳腺癌亚型对治疗选择有直接影响。表 3 总结了常见 HR+/HER2- 亚型的治疗方法。

　　大多数乳腺癌对激素敏感，这意味着雌激素受体和孕激素受体都可以靶向抑制肿瘤生长。

　　此外，从传统化学疗法转向更有效的靶向内分泌疗法，尤其是当对内分泌疗法产生耐药性时，可能会产生重大影响。比较研究、早期检测和优化的药物库可能很快使这种转变成为可能。无论如何，TAILORx 试验 (NCT00310180) 的结果和国家综合癌症网络的指导支持在复发可能性高时整合化疗和内分泌治疗。

　　同时具有 HR+ 亚型和 HER2+ 亚型(三阳性)的患者可以接受 所示的所有内分泌治疗方案;除了 HER2+ 指导的治疗计划外，这些患者还可以接受所有化疗方案。，包括了 HER2+ 亚型的治疗方法。

　　在 HR+/HER2+ 患者中，曲妥珠单抗可与氟维司群或芳香酶抑制剂 (AI) 联合或不联合拉帕替尼，AI 可联合拉帕替尼和不联合曲妥珠单抗。然而，内分泌治疗不适用于 HR 亚型。

　　缺乏雌激素受体、孕激素受体或 HER2 的癌症是困难的。由于 TNBC 缺乏目标，早期和晚期最有效的治疗方法与表 3 中的选项相同。在任何阶段，临床医生都可以使用辅助治疗选项，例如结合白蛋白的 atezolizumab (Tecentriq; Genentech USA, Inc)紫杉醇(具有 PD-L1 表达)、派姆单抗(Keytruda;默克夏普和多姆公司;具有 PD-1 表达)、铂类、卡培他滨或 sacituzumab govitecan-hziy。15,17,18

       结论

　　日益增长的趋势是符合患者目标的有针对性、安全和有效的治疗。目前，针对 HER2 的治疗选择、抗体药物偶联物以及针对 TNBC 患者的更晚期治疗的需求尚未得到满足。然而，似乎在未来，我们可以期待看到更有效的针对 HER+ 病例的口服治疗方案。

　　今天，研究主要集中在减少进展、传播和抗治疗基因型;然而，临床医生应该对化疗和/或侵入性外科手术的降级保持开放态度，因为其他选择可能同样有效或更好。

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