基于 ADT 的组合已成为转移性去势敏感性前列腺癌的标准疗法

　　压倒性的证据表明，将雄激素剥夺疗法 (ADT) 与 1 或 2 种其他药物联合使用作为转移性去势敏感性前列腺癌 (mCSPC) 患者的标准护理，法斯科。

　　Dreicer 说，从临床试验中探索 ADT 与各种药物(例如化学疗法或雄激素受体 (AR) 抑制剂)的双联或三联疗法的证据表明，联合疗法比单独使用 ADT 提供更多益处。他指出，最佳治疗选择应由每位患者的疾病和非疾病因素决定，而不是比较试验证据。

　　“这并不是说不应该对任何患者进行初级 ADT 治疗，”Dreicer，UVA 癌症中心副主任，血液学/肿瘤学部实体瘤肿瘤学主任，弗吉尼亚大学健康医学和泌尿学教授System，在第15 届年度跨学科前列腺癌大会®和其他泌尿生殖系统恶性肿瘤的演讲中说。1“现实是 [仅 ADT] 应该是罕见的例外 [而不是] 规则。考虑到我们已经看到 [with combination] 的好处，不应该反过来。”

　　目前有四种药物被批准用于治疗 mCSPC 患者。多西他赛是根据 2/3 期 STAMPEDE 试验 (NCT00268476) 和 3 期 CHARTED 试验 (NCT00309985) 的结果获得批准的。2,3醋酸阿比特龙 (Zytiga) 根据 3 期 LATITUDE (NCT01715285) 和 STAMPEDE 试验的结果获得批准。4,5此外，apalutamide (Erleada) 根据 3 期 TITAN 试验 (NCT02489318)6的数据获得批准，恩杂鲁胺 (Xtandi) 根据 3 期 ARCHES (NCT02677896) 和 ENZAMET (NCT02446405) 试验的结果获得批准。

　　Dreicer 指出，定义 mCSPC 涉及几个可能影响治疗决策的因素。激素或阉割敏感并不总是意味着患者对激素治疗很幼稚。此外，mCSPC 是一种异质性疾病状态，可分为新发或复发性转移性疾病。此外，mCSPC 可以定义为寡转移或多转移，成像可以通过 CT 扫描的常规方法或基于 PSMA 的 PET/CT 扫描的下一代成像或使用氟环素 F18 和其他 PET 试剂进行。

　　此外，mCSPC 也可分为高容量或低容量疾病。大体积疾病的特点是存在内脏转移，加上 4 个或更多骨病变，其中至少 1 个超出椎体和骨盆。9此外，具有以下 3 项中的 2 项的患者可以确定高危疾病： Gleason 评分为 8 或更高;骨扫描至少有 3 个病灶;和内脏转移的存在。4

　　Dreicer 说，与 ADT 主干的治疗组合已在多项试验中证明了总体生存 (OS) 益处，无论是在高容量/高风险和低容量/低风险疾病中。“来自多种不同化合物的 AR 通路抑制剂对 OS 产生了深远的影响，”Dreicer 补充道。

　　在 CHARTED 和 STAMPEDE 试验中，使用 ADT 加多西紫杉醇的化学激素治疗产生了 OS 益处。在 CHARTED 中，添加多西他赛的中位 OS 为 57.6 个月，而单用 ADT 为 44.0 个月(HR，0.61;95% CI，0.47-0.80;P< .001)。9此外，在 STAMPEDE 中，多西他赛加 ADT 的中位 OS 为 81 个月(四分位距 [IQR]，41-未达到 [NR])，而仅 ADT 的中位 OS 为 71 个月(IQR，32-NR)(HR，0.78; 95% CI，0.66-0.93;P= .006)。2

　　然而，CHARTED 的长期随访表明，ADT 加多西他赛对大体积疾病患者的益处更大。3对于大体积疾病患者，ADT 加多西他赛的中位 OS 为 51.2 个月，而单独 ADT 为 34.4 个月(HR，0.63;95% CI，0.50-0.79;P< .001)。相反，多西他赛加 ADT 的小体积疾病患者的中位 OS 为 63.5 个月;仅 ADT 的中位 OS 为 NR(HR，1.04;95% CI，0.70-1.55;P= .86)。

　　“当我们谈论治疗选择时，我们没有很多方法可以分开做出治疗决定，但至少在 [多西他赛] 中，有一种方法可以决定谁可能是一个很好的候选人，”Dreicer 解释说。

　　阿比特龙在 LATITUDE 和 STAMPEDE 中也显示出 OS 益处。在 LATITUDE，ADT 加阿比特龙和泼尼松的 OS 为 NR，而 ADT 加安慰剂的 OS 为 34.7 个月(HR，0.62;95% CI，0.51-0.76;P< .001)。4

　　在 STAMPEDE 中，接受 ADT 加阿比特龙和泼尼松龙治疗的队列有 184 例死亡，而单独 ADT 组有 262 例(HR，0.63;95% CI，0.52-0.76;P< .001)。5 此外，ADT 队列加多西他赛和 ADT 加阿比特龙和泼尼松龙的 OS 的 HR 为 1.16(95% CI，0.82-1.65;P= .40)。10

　　“虽然这不是一个正式的统计比较，但它确实涉及在一段时间内积累的类似患者，并让人相信你没有选择一种比另一种更好或更差的药物，”Dreicer 说。

　　有几个因素会影响 mCSPC 患者的治疗决策。关于临床因素，应考虑是否适合化疗、AR 抑制剂和阿比特龙。虚弱和合并症可以确定患者是否适合使用 AR 抑制剂，而血糖、心脏病史和肝病可能会影响患者是否适合使用阿比特龙。Dreicer 指出，低容量疾病的患者更适合 AR 抑制剂或阿比特龙，而高容量疾病的患者可能会受益于多西紫杉醇、AR 抑制剂或阿比特龙。

　　Dreicer 补充说，患者的偏好也会影响治疗决策。治疗的持续时间、对药丸或化疗的厌恶、生活质量 (QOL) 和经济状况都发挥了作用。

　　“我们确实从许多关于 QOL 的研究中获得了良好的长期随访，”Dreicer 说。“幸运的是，这些疗法可以安全地使用，而不会对生活质量产生有意义的影响。”

　　继续研究与 ADT 的可能组合，并在 ENZAMET 中添加恩杂鲁胺。8值得注意的是，该试验根据高或低体积疾病对患者进行分层，并且允许先前使用多西紫杉醇进行治疗。患者接受 ADT 加恩杂鲁胺或 ADT 加比卡鲁胺、尼鲁米特或氟他胺。在 36 个月时，恩杂鲁胺组 80% (95% CI, 75%-83%) 的患者仍然存活，而非恩杂鲁胺组 (HR, HR, 0.67;95% CI，0.52-0.86;对数秩P= .002)。

　　其他试验探索了在 ADT 和多西他赛中添加第三种药物。3 期 PEACE-1 试验 (NCT01957436) 评估了 4 组新发 mCSPC 患者。患者随机接受 ADT 和多西他赛单独治疗;ADT 和多西他赛加阿比特龙和泼尼松;ADT和多西他赛加放疗;或 ADT、多西他赛、阿比特龙、泼尼松和放疗。11阿比特龙组产生的中位 OS 为 5.7 个月(95% CI，5.1 - 无法评估 [NE])，而 ADT 和多西他赛单独组的中位 OS 为 4.7 个月(95% CI，4.3-5.3)(HR，0.82;95 % CI，0.69-0.98;P= .030)。

　　3 期 ARASENS 试验 (NCT02799602) 探讨了将 darolutamide (Nubeqa) 添加到 ADT 和多西他赛与单独使用 ADT 和多西他赛。Darolutamide 将死亡风险降低了 32.5%，该组的中位 OS 为 NE(95% CI，NE-NE)，而安慰剂加 ADT 和多西他赛组的中位 OS 为 48.9 个月(95% CI，44.4-NE) (HR，0.68;95% CI，0.57-0.80;P< .001)。12

　　随着更多药物被添加到 ADT 主干中，该患者群体的中位 OS 有所改善。Dreicer 说，根据 PEACE-1 和 ARASENS 的结果，这些三胞胎的存活率预计将超过单独的 ADT、ADT 加多西他赛和 ADT 加阿比特龙。

　　额外 [治疗] 强化所取得的进展是真实的，”Dreicer 说。“我们只需要弄清楚哪些患者是有意义的[为每种方案确定最佳治疗方案]。”

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