非小细胞肺癌耐药了怎么办？

技术层面的治疗方案。一是治疗方案日新月异，治疗手段新药发展飞速，患者只要活下去前途就是光明的;二是治疗方案是因人而异，我只讲家人的这个案例。EGFR 21 突变 第一阶段手术后化疗;第二阶段靶向特罗凯，加局部放疗;第三阶段，耐药后化疗。

一、一线治疗方案，

以前的一线治疗方案，术后先化疗，然后是靶向或者免疫疗法。

现在的有了个新一线治疗方案，术后可直接先看是否有基因突变有靶点，有的话用靶向药物，耐药或者无效后再化疗。没有的话即野生型或者无靶点的用免疫疗法或化疗。

吴教授的这个成果非常好啊，病人的基本面非常重要，刚术后没多久就化疗对病人来说是至死地而后生的做法。改成先靶后化，或者先免疫后化能极大的减少病人的痛苦。

二、化疗药物的选择，

从旧至新来说，针对类化疗药物从紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，培美曲塞，副作用基本上是从大到小。如果病情类别可以用培美，尽量用培美，基本没有副作用。

打完针对类的化疗药物，再打广谱的化疗药物增加药效，因此叫联合化疗。

联合化疗的当中主要是广谱类化疗药物主要是铂类，有极大毒性的重金属，主要顺铂和卡铂，后续的新药我也没再跟进了。

由于化疗是基本的标准化流程了，治疗方案各个医院医生都会定。定好方案哪家医院都能打，这里就不多说了。

要说的是副作用，了解副作用就是心理上打预防针，

1. 铂类对于骨髓，白细胞都有极大反应，因此掉头发

2. 铂类会导致严重的呕吐

3. 地塞米松这类皮质激素是为预防呕吐的副作用而打的，但是容易过量，会对胃部造成很大不适。

联合2点和3点，怎么胃都不会好过，病患的吃饭问题要先做好心理准备，做喜欢吃的想吃啥吃啥，再不舒服也要吃点啊。

以上药物的机理我粗略看过，培美是需要预先服用叶酸的，我也不用多说了。

三、正确的处置基因突变，不要盲目上免疫疗法

基因突变有很多种，比如EFGR，ALK每种都有针对性的靶向药物，既然是靶向，靶对不上药就没用了。EFGR表皮生长因子的抑制剂/靶向药物，EGFR基因19突变：首选易瑞沙，有脑转情况选特罗凯;EGFR基因21突变：特罗凯、凯美纳;EGFR基因20

T790M突变：9291。9291我们后续还会讲到。

不要自己随意选择易瑞沙和特罗凯等等靶向药物，医生都会给出正确的建议。

一谈到免疫疗法，要特别注意。

别的癌先不说，对于非小细胞肺癌，野生型 wild-type化疗后首选免疫疗法，有基因突变无靶点的也可以化疗后试试(此情况少之又少)。

但凡有靶点的，还是优选靶向疗法，因为专业研究报告表明(我记得是欧洲的学术会议论文)，有基因突变的PD-1/PD-L1 在肿瘤组织中表达是高，但是用PD-1/PD-L1免疫疗法效果不好。注意我重复下，这里有两层信息。1.有EFGR基因突变的肿瘤组织中PD-1/L1的表达会高;2.但是此情况下PD-1/L1的高表达不会让现有的PD-1/L1免疫药物产生很好的作用，疗效不好。

所以请不要一检查出PD-1/L1，就兴奋的先上PD-1/L1药物，还要看看是否有突变。

四、耐药

耐药了不要慌。无论化疗，靶向或者是免疫都会耐药。而耐药的时间中位数什么的不必在意了。几个月到几年的都有，因人而异了。

化疗耐药了有靶上靶，然后靶向耐药了首先查是否有新的突变，比如T790M。如果抽血基因测序测出了T790M，就用T790M抑制剂靶向药物9291。如果靶向耐药后不是T790M，首选接续化疗。注意为什么是化疗，第一点从疗效角度来看、研究报告表明，靶向耐药后用吉西他滨的效果比靶向耐药后用免疫药物的效果要好。而吉西他滨和培美曲塞化疗效果基本一致。第二点从副作用/耐受的角度来看，靶向耐药后的化疗不再用铂类了，即也不打地塞米松，不掉头发，不呕吐，只是白细胞有点影响，耐受强太多。联合化疗用贝伐单抗，血管生长抑制也没什么副作用。所以培美曲塞+贝伐单抗是基本没有什么副作用的。第三点是从化疗后的接续治疗角度来看，耐药后的化疗，有数据支撑55%-60%的概率靶向耐药后的化疗后能让之前服用的靶向药物重新有效。身边已经有患者靶向耐药化疗后再靶向成功的案例。

即便化疗没有效果，至少还能用上免疫药物，PD-1/L1。如果PD-1/L1不行，那么就PD-1/L1 + CTLA-4。多说一句TCR-T的作用跟CTLA-4一致，考虑到费用问题，PD-1/L1 + TCR-T也行。广谱靶点抑制剂靶向药物184，最后再说。

对于野生型使用免疫药物耐药的情况，参照身边的案例，PD-1/L1 + CTLA-4治疗后耐药结果发生了黄金突变，然后改用靶向，现在四年了。

所有的药物均要看看原理是如何的，这也符合西医的这种治疗逻辑。

前面说了有些术语要解释：有EFGR突变的 PD-1/L1表达增多。有点像面罩的概念。癌细胞说我带面罩了你别找我麻烦，T细胞(免疫细胞)也装作看不到。CTLA-4则是个刺儿头，专门找事。你要挡，我偏偏要多掀盖头不让你遮。TCR-T就是增加了这些刺儿头的基因工程改造后的T细胞，从病患身体里抽出去，专门改造培养再注射进体内干活。专门训练T细胞针对特定的靶点，举个例子比如你CEA比较敏感，CEA表达高的就是癌细胞。那么改造好的T细胞就针对这个靶去干了。

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