HR+/HER2 的最佳治疗方法 – 转移性乳腺癌

典型的治疗标准是 CDK4/6 抑制加内分泌治疗。可用的 3 种 CDK4/6 抑制剂是 palbociclib（Ibrance、Pfizer）、ribociclib（Kisqali、Novartis）和 abemaciclib（Verzenio、Lilly）。对这 3 种药物的研究均显示，其主要终点为无进展生存期，而 ribociclib 已显示出在这种情况下的生存获益。 

内分泌治疗的选择取决于患者之前接受过的内分泌治疗。对于既往接受过芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）的患者，我们将使用选择性雌激素受体降解剂（SERD）氟维司群（Faslodex、阿斯利康）。对于既往未接受过芳香化酶抑制剂或在转移性疾病发生前超过24个月停止服用芳香化酶抑制剂的患者，我们可能会从芳香化酶抑制剂开始。 

二线治疗有哪些选择？

二线治疗往往更复杂，治疗的选择基于多种因素。首先是一线治疗有效多长时间的问题。如果患者在疾病进展前至少服用CDK4/6抑制剂12个月，我们认为肿瘤仍然对内分泌敏感，通常使用某种内分泌治疗。最佳的治疗选择取决于肿瘤的分子特征，因此我们通过肿瘤或液体活检进行下一代测序，以评估肿瘤的PIK3CA和ESR1突变。如果肿瘤有 PIK3CA 突变，最佳选择通常是使用 PI3K 抑制剂 alpelisib（Piqray、Novartis）加内分泌治疗进行靶向治疗。如果肿瘤有 ESR1 突变，一个不错的选择是 SERD elacestrant （Orserdu， Stemline） 单药治疗。如果肿瘤没有上述任何一种分子变化，我们通常联合使用哺乳动物雷帕霉素靶标（mTOR）抑制剂依维莫司和内分泌治疗。 

如果疾病进展前CDK4/6抑制的持续时间少于12个月，我们认为肿瘤具有内分泌耐药性。在这种情况下，我们的首选通常是使用卡培他滨进行化疗。在这种情况下，化疗的替代方法是抗体-药物偶联物 （ADC），即 sacituzumab govitecan（Trodelvy、Gilead）或曲妥珠单抗 deruxtecan（也称为 T-DXd;Enhertu、Daiichi-Sankyo/AstraZeneca），如果肿瘤为 HER2-low。但是，如果患者有种系 BRCA1/2 突变，那么我倾向于使用 PARP 抑制剂。 

三线或以后的治疗有哪些选择？

与二线治疗一样，三线和后期治疗的方法取决于当时肿瘤的内分泌敏感程度，以及肿瘤的分子骨架。如果肿瘤有BRCA突变，PARP抑制剂将在某个时候加入。如果肿瘤没有 BRCA1/2 突变，并且已经使用了针对 PIK3CA 和 ESR1 突变的相关靶向药物，我们通常会继续使用卡培他滨进行化疗。在此之后，我们通常使用ADC。后期治疗的其他选择是化疗药物，如吉西他滨、长春瑞滨、艾日布林、多西他赛和紫杉醇。