2018年晚期肝癌治疗的最新策略

　　肝癌，是中国发病率最高的癌症之一，当肝癌发生在早期，可以用局部治疗，例如手术、电烧、或是栓塞控制他，但是当肿瘤已经恶化或是转移时，就必须使用全身性的治疗。

　　以往，我们治疗的选项很有限，仅有索拉非尼(Nexavar)可以使用，绝大部分的病患仅能维持疾病稳定，也就是肿瘤不再继续长大，但是鲜少有病患能够让肿瘤完全缓解，有些病患会进行化学治疗，使用和大肠癌类似的配方，以白金加上5-FU进行治疗，有很长一段时间，临床医师仅能使用这些有限的武器治疗晚期肝癌的病患。

　　从去年开始，有一连串的临床试验发布令人振奋的结果，在第一线的部分，Eisai公司的乐伐替尼(lenvatinib)挑战目前第一线的索拉非尼，纳入984位病患进行随机分派第三期双盲临床试验，证明效果不低于传统第一线的索拉非尼，虽然囿于实验设计，无法下定「优于」索拉非尼的结论，但是就统计数据来看，存活期是13.6个月(LEN )比上12.3个月(SOR)，不恶化期是7.4个月(LEN)比上3.7个月(SOR)，反应率则是24%(LEN)比上9%(SOR)，似乎有优于索拉非尼，因此，在第一线的治疗，让病患多了一个选择。

　　那第二线乐伐替尼有没有角色呢?在实证医学的年代，医师不应该像以往一样吹嘘自己少数成功案例，毕竟证据等级最高的第三期临床试验，才应该当作治疗建议的标准，所以如果要使用，要了解目前并没有大型临床试验的结果支持，但是当然可以试试看，那第二线的治疗的标准治疗有什么呢?
 

　　第二线的治疗，过往的临床试验，在索拉非尼使用失效后，有什么办法呢?
 

　　1.可以考虑使用Regorafenib，根据临床试验RESORCE的结果，在573位加入临床试验的病患内，存活期中位数为10.6个月(REG)比上7.8个月(安慰剂)，因此在2017年初，Regorafenib取得美国FDA在肝癌索拉非尼失效后的适应症，Regorafenib的缺点为健保不给付，且药物副作用比较大，例如手足症候群、红疹、拉肚子、倦怠。

　　2.除此之外，免疫治疗中，Opdivo(Nivolumab)也是第二线的治疗选项，在CheckMate040的大型临床试验，共纳入262位病患，使用药物的反应率有20%，疾病控制率(就是肿瘤至少不长大)的比率有达到60%，甚至有40%的病患可以达到六个月以上的疾病不恶化，这在晚期肝癌，是非常难得并且让人惊讶的成绩，基于这点， Opdivo (nivolumab)于2017年9月率先拿到美国FDA第一线在肝癌的适应症，且在2018年1月拿到台湾卫福部的适应症，成为肝癌中「唯一」主管机关认可的免疫治疗药物，不过现在健保仍未给付，如果经济不允许，也许可以考虑较低剂量开始，观察效果，一般来说免疫治疗至少需要6~8周发挥作用

　　3. 卡博替尼(Cabozantinib)是一个新一代的小分子药物(酪胺酸激酶抑制剂)，在今年初的美国癌症医学会肠胃道肿瘤年会，发表第二线的成果。

　　在大规模临床试验CELESTIAL中，存活期为10.2个月(CAB)比上8.0个月(安慰剂)，疾病不恶化时间为5.2个月(CAB)比上1.9个月(安慰剂)，而反应率为4%(CAB)比上0.4%(安慰剂)，此药物的安全性副作用较Regorafenib小一些，相信有机会得到美国FDA的肝癌二线适应症，未来也会是一个二线药物可以考虑的方向，不过目前中国尚未引进这个新药。
 

　　2018年1月的美国ASCO GI大会上的报告，第一线有索拉非尼和乐伐替尼可以使用，第二线则可以考虑Regorafenib、Nivolumab ，其他的药物还有待进一步的证据来支持，晚期肝癌的治疗，在近两年内有很大的进展，祝福病友能藉由这些治疗，获得更好的生活品质，以及更好的疾病控制。
 

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