急性冠状动脉综合征患者使用艾曲波帕治疗血小板减少症

　　一些急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者需要长期口服抗凝治疗(oral anticoagulation, OAC)，以降低体循环(动脉性)血栓栓塞的风险，如有心房颤动(atrial fibrillation, AF)、左室舒张功能障碍或血栓形成，以及人工心脏瓣膜置换的患者。迄今为止，在经历急性冠状动脉综合征(ACS)后需要抗血小板治疗的原发性免疫性血小板减少症(ITP)患者的治疗尚未达成共识。

　　近期，我们报告了一名患有高血压的55岁男性吸烟者的病例，他在小时候被诊断出患有原发性ITP，后者对类固醇有反应。该患者在成人时无症状复发，无需医疗随访。通过外周血涂片证实，他进入急诊室，非ST段抬高ACS，血小板计数为13×10 9细胞/ L。用1毫克/千克体重剂量的40毫克静脉注射地塞米松和静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗后，他的血小板计数增加到82×10 9细胞/ L在24小时内。然而，这种增加伴随着严重的心前区疼痛和前导联的ST段抬高。心导管检查确认了前，下前动脉中的严重冠状动脉疾病。患者接受了经皮冠状动脉腔内成形术，植入2个XIENCE V药物洗脱支架(DES)。抗凝治疗包括依诺肝素和由氯吡格雷和阿司匹林组成的抗血小板治疗。后用泼尼松(1mg / kg的体重)治疗15天，减少剂量的尝试导致了进行性血小板减少症，与开发在65血小板计数ÿ10广义瘀斑9细胞/ L。支架植入后6个月，由于慢性皮质类固醇治疗引起的医源性损伤明显，我们不得不为有症状的皮质类固醇依赖性ITP患者选择最佳治疗选择，血小板计数<65×10 9细胞/ L，但其对于血小板减少症而言，出血的原因与双重抗血小板治疗无关(考虑到患者的心血管风险和双支架置入，需要再维持6个月以完成1年治疗方案)。

　　在紧急情况下，静脉注射免疫球蛋白的注射可能是适当的，但不能作为常规治疗方法：用静脉注射免疫球蛋白治疗的患者中的原发性ITP，报道了相关的ACS的几种情况，并在我们的病人，ST段抬高其管理正逢。

　　有两个长期选择：单独使用阿司匹林进行抗血小板治疗 - 这可能会使安全的类固醇减少，但会增加血栓形成风险 - 或维持双重抗血小板治疗，并尝试第二条治疗原发性ITP。

　　脾切除术是当前治疗共识指南最广泛推荐的二线治疗方法，但由于以下两个原因，我们的患者不能选择这种方法：首先，需要停用氯吡格雷，这会增加6个月后的血栓形成风险双重DES的ACS，第二，改变是明确的(在第一年之后，他可以预见服用单一的抗血小板药物;如果患者虽然血小板减少，但未经治疗则保持安全的血小板计数，脾脏切除术可能证明是不必要)。

　　当未指示脾切除时，推荐血小板生成素受体激动剂，艾曲波帕和romiplostim作为二线治疗。然而，对于具有高血栓形成风险的患者，他们是不鼓励的。尽管近期ACS患者未发表使用艾曲波帕的病例，但接受romiplostim治疗的患者已报告急性支架内血栓形成。原发性ITP的其他治疗方法可供同情使用，但ACS没有经验。

　　在考虑了不同的选择后，我们决定维持双重抗血小板治疗并给予艾曲波帕，以达到60至80×10 9血小板/ L 的计数。使用50 mg / d的艾曲波帕1周后，可以停用泼尼松，并且剂量为25 mg / d，维持计数为49至91×10 9血小板/ L，直至自双支架起1年后植入，没有进一步的出血事件或血栓并发症。随后停用氯吡格雷可以停用艾曲波帕并单独使用阿司匹林维持抗血小板治疗。三个月后，患者保持无症状，血小板计数约为30×10 9个细胞/ L.

　　对该主题的有限文献的回顾表明，一些作者提出ACS患者的双重抗血小板治疗，血小板计数> 30×10 9细胞/ L，无出血，并植入裸金属支架以减少氯吡格雷治疗的时间。在慢性无症状ITP(血小板> 100ÿ10的情况下，9个细胞/ L)，DES植入和病人接受双重抗血小板治疗，没有出血并发症。然而，我们没有发现任何报告描述在无症状ITP发作期间植入DES患者的治疗，如果停用双重抗血小板治疗，支架内血栓形成的风险非常高，即使在血小板计数低，但出血风险也高，由于血小板减少和抗血小板治疗的concomitance。鉴于缺乏关于这些患者管理的高质量科学证据，不能对其治疗提出建议，应对其进行个体化处理，以尽量减少这两种风险。应特别注意支架的选择，因为它会影响双重抗血小板治疗的持续时间。根据我们的经验，使用双重抗血小板治疗，艾曲波帕可能是皮质类固醇治疗失败后安全有效的替代方案，因为脾切除术不是一种选择。
 

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