二甲双胍的基石地位已被恩格列净撼动

糖尿病治疗，不仅仅是控制血糖，而是要兼顾控制高血压、高脂血症等心血管危险因素，减少心血管事件的发生；一个降糖药的优劣，不再是以降糖值作为评价标准，而是以降糖的同时，是否具有心、肾保护作为评价标准。新指南对降糖药的推荐如下：1）尚未服用降糖药的糖尿病患者：如合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或者心血管风险为高危/很高危，应首选SGLT2i（恩格列净、达格列净）或GLP-1RA进行单药治疗。如未合并上述情况，首选二甲双胍单药治疗。

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2）正在服用二甲双胍的糖尿病患者：如合并ASCVD或者心血管风险为高危/很高危，应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i或GLP-1RA。如未合并上述情况，继续二甲双胍单药治疗。3）不推荐糖尿病合并心衰的患者使用噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）类降糖药；不推荐糖尿病合并极高心衰风险的患者使用沙格列汀。

ESC/EASD发布的2019糖尿病指南，对合并有心血管疾病或者心血管风险为高危/很高危的糖尿病患者，无论是起始单药治疗还是在已经使用二甲双胍的基础上联合治疗，在降糖药物治疗方案中都应该包括SGLT2i或GLP-1RA。而对于新诊断尚未服药的患者，应该首选SGLT2i或GLP-1RA而不是二甲双胍进行单药治疗。也就是说，二甲双胍的基石地位已经被撼动，SGLT2i（恩格列净、达格列净）和GLP-1RA两类新型降糖药物异军突起。这一指南将是革命性的更新。