糖尿病药物二甲双胍和卡格列净的推荐级别

2020 ADA指南推荐，二甲双胍是2型糖尿病药物起始治疗的首选，除非禁忌或不能耐受，二甲双胍应一直持续使用，其他降糖药物包括胰岛素均应在二甲双胍基础上联用。合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰患者：无论HbA1c基线水平及目标值如何，联合优选有明确心肾获益的降糖药物包括SGLT2抑制剂或部分GLP-1RA。

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对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，尽管2019版指南已推荐联合SGLT2抑制剂或GLP-1RA，但其前提是在一线治疗HbA1c不达标时再联用；2020版指南则大大放宽了联用的条件，强调只要是合并心血管疾病，则不需考虑患者HbA1c情况，可直接联合SGLT2抑制剂等优选药物（如卡格列净）。

对于合并ASCVD或心血管高危患者，部分GLP-1RA或SGLT2抑制剂（如卡格列净）是指南推荐的优选降糖药，主要基于心血管结局研究（CVOT）的有力证据。以卡格列净为例，CANVAS研究证实其可降低3点MACE风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险的SGLT2抑制剂；对于确诊CVD的2型糖尿病患者，MACE发生风险显著下降18%。卡格列净是目前唯一FDA批准MACE适应症的口服降糖药：降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的发生。