TKI 时代的慢性粒细胞白血病管理：患者依从性仍然至关重要

　　专家告诉癌症治疗顾问，酪氨酸激酶抑制剂 (TKIs) 彻底改变了慢性粒细胞白血病 (CML)治疗并改变了移植在 CML 管理中的作用，但患者依从性仍然是一个挑战。

　　“如今，同种异体干细胞移植仅限于患有晚期疾病的年轻患者以及那些对多种 TKI 难治或不耐受的患者，”加州斯坦福大学医学中心血液学教授布鲁诺·梅德罗斯 (Bruno Medeiros) 说。

　　老年患者的情况也更好。加拿大安大略省多伦多大学医学教授 Jeffrey Lipton 医学博士、博士、FRCPC 说，如果患者在 CML 晚期之前接受治疗，则老年人“似乎与接受 TKI 疗法的年轻人一样好”。玛嘉烈医院 CML 集团负责人。

　　“人口统计数据并没有真正改变;改变的是，过去的治疗对老年患者来说是无法忍受的，”利普顿博士说。“现在，有了更新的 TKI，我可以很好地对待 70 多岁和 80 多岁的人。”

　　Lipton 博士告诉癌症治疗顾问，早期诊断和治疗对于成功的 CML 管理至关重要。“爆发期 CML 对任何患者来说都是一个挑战，但特别是因为如果您必须在 TKI 中添加细胞移植，这对老年人来说是一个挑战。你不能给年长的人提供可以给年轻患者的非常强的化疗，而老年患者通常不符合骨髓移植的条件，主要是因为合并症。”

　　Lipton 博士指出，在分子水平上，CML“看起来与年龄没有任何不同”。但他说，即使是看起来“完全好”的老年患者也可能有不明的合并症。“它们的组织储备较少，而且可能存在我们无法识别的衰老影响。”

　　根据 Lipton 博士的说法，越来越多的患者在疾病早期就被诊断出患有 CML 并接受了治疗。“我们过去常常等待患者出现症状来诊断他们，但现在大多数人都处于慢性期，因此，他们继续发展为更晚期的疾病是非常罕见的。”

　　长期以来，年龄一直被认为是中高危 CML 的一个组成部分，但这些评分系统是在当前 CML 管理的 TKI 时代之前开发的。Lipton 博士警告说，新的风险分层系统正在开发中，但“还没有完善”。

　　“CML 的风险分层可以通过 3 种策略中的一种进行：Sokal、Hasford 或 EUTOS，”Medeiros 博士解释说。“但只有 EUTOS 分类才能得出接受伊马替尼治疗的新诊断 CML 患者的预后特征。”

　　然而，一些患者被诊断出“只是一种不良生物学疾病”，Lipton 博士指出。“无论治疗如何，少数人进展非常迅速。另有 5% 左右的人被诊断出患有晚期疾病。”

　　Lipton 博士和 Medeiros 博士指出，尚无研究显示达沙替尼或尼罗替尼等第二代 TKI 比伊马替尼具有生存优势。

　　“第一代 TKI 伊马替尼具有最长的随访时间和最好的长期毒性数据，”Medeiros 博士说。“由于通用伊马替尼的可用性，伊马替尼治疗可能会与最低成本相关。”

　　Medeiros 博士说，第二代 TKI(尼罗替尼和达沙替尼)更有效，反应更快，但它们的长期毒性特征知之甚少，“成本升高仍然是一个问题”。他说，与伊马替尼相比，更多的患者是使用第二代 TKI 的早期反应者(在 3 个月时BCR-ABL转录水平下降至不到 10%)。

　　“使用第二代 TKI，我们看到了更快的反应——和更深的反应——进展到晚期的患者更少，”Lipton 博士解释说。“但归根结底，[与伊马替尼相比]没有生存优势。”

　　这可能部分是由于伊马替尼的有效性。“在格列卫之前，CML 的中位生存期为 4 到 5 年，”Lipton 博士说。“现在，对于新诊断的慢性期 CML，人们通常不会死于 CML。他们活得足够长，可以死于别的什么。”

　　德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心白血病科的 Elias Jabbour 医学博士和同事表示，证据“表明使用第二代 TKI 作为三线疗法对大多数 CML 患者的价值有限”。休斯敦，德克萨斯州。2

　　Lipton 博士及其同事参与了第三代 TKI 普纳替尼的研究，该药物在早期试验中被证明对其他治疗无效的 CML 有效。3但在 3 期试验中无法确定 普纳替尼与伊马替尼相比的疗效，因为接受普纳替尼治疗的患者发生动脉闭塞事件后试验提前终止。4次要终点分析表明，与伊马替尼相比，帕纳替尼的早期反应率更高。4发生动脉闭塞事件的 11 名患者中有 10 名有心血管危险因素，包括动脉疾病史。2016 年 5 月的《柳叶刀肿瘤学》杂志报道了该 3 期试验。

   患者依从性至关重要

　　CML 的另一个管理挑战是患者对 TKI 给药方案的依从性。“我们知道那些不服用该死药丸的人身体不好，”他说。即使每月只吃 2 片药片，也能缩短生存时间。

　　Medeiros 博士说，向患者传达依从性的重要性“极其重要”。他告诉癌症治疗顾问，应该在“每次就诊”时与 CML 患者讨论依从性及其对生存的影响。Lipton 博士在他的病人检查室的桌子上绘制了依从性如何影响生存曲线。

　　不依从的原因各不相同：5 种副作用是一个重要因素，而患者共付额是另一个因素。6

　　Lipton 博士指出，老年患者经常服用几种不同的药物，药物相互作用会导致更多的副作用。患者并不总是报告低级不良事件，即使他们不鼓励依从性。

　　回避是另一个问题。“有些人就是不想面对他们的疾病，”他补充道。“年轻的男性有时认为他们可以逃脱惩罚，他们是不朽的。有个性因素。有些人看着药丸，感觉很好，唯一提醒他们生病的就是药丸。”

　　在线支持小组是患者的重要资源，但在线错误信息可能很危险。

　　“不幸的是，网络上有‘文学’：人们提供有关休药假或服用半剂量的建议，而患者则听这些东西。博客和讨论板上都有很多错误信息。”

　　重要的是要向患者传达未经测试的草药疗法(如圣约翰草)以及一些饮食习惯会影响 TKI 药理学。

　　“TKI 与某些食物(主要是水果)有相互作用，我们告诉患者不要吃葡萄柚、石榴和其他几种食物，因为它们都会影响药物代谢和毒性，”Lipton 博士说。“有些人每天服用石榴汁，因为他们读到它对健康有益。”

　　多种膳食补充剂和多种药物联合使用可能会降低 TKI 治疗的有效性，尤其是在老年患者中。“我们只是不知道，”利普顿博士说。“你投入的越多，产生效果的可能性就越大。”

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