来那度胺维持治疗可减少白血病患者的进展

　　根据最近发表在《柳叶刀血液学》杂志上的一项研究，Revlimid(来那度胺)的维持治疗可以延长首次治疗后残留癌症的慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 患者的无进展生存期。

　　但自研究开始以来的五年里，CLL 治疗取得了如此大的进步——包括新靶向疗法的出现——以至于这些期待已久的发现可能不会对临床护理产生太大影响。

　　白血病是一种影响骨髓中的造血干细胞或更成熟血细胞的癌症。CLL 涉及异常淋巴细胞(B 细胞、T 细胞或自然杀伤细胞)的过度产生。随着这些异常细胞的生长失控，它们会排挤正常的血细胞，导致感染、贫血和其他并发症的易感性增加。

　　虽然慢性白血病不如急性白血病侵袭性强，但CLL很难治愈。直到最近，护理标准还是化学免疫疗法，即结合传统化学疗法和免疫疗法来帮助免疫系统对抗癌症的疗法。虽然这种类型的治疗可以缓解白血病，但它通常不能消除癌症的所有痕迹。

　　德国科隆大学医院的医学博士 Anna Maria Fink 及其同事进行了一项研究，以评估在初始治疗后使用来那度胺进行维持治疗是否会为 CLL 患者带来更好的结果。

　　从 2012 年 7 月开始，这项 III 期研究在欧洲五个国家招募了 89 名以前未经治疗的成年 CLL 患者。超过 80% 是男性，中位年龄为 64 岁。

　　研究参与者接受了一线化学免疫疗法，主要使用氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗或苯达莫司汀和利妥昔单抗。氟达拉滨、环磷酰胺和苯达莫司汀是化疗药物。利妥昔单抗(Rituxan 和通用版本)是一种单克隆抗体，可靶向正常和癌性 B 细胞上的 CD20 蛋白。

　　所有患者对化学免疫疗法至少有部分反应，但他们被认为处于疾病进展的高风险中，这意味着他们要么具有高水平的微小残留病 (MRD) 或中等 MRD 水平，并且他们的癌症具有遗传特征预测进展。

　　参与者被随机分配接受来那度胺或安慰剂。来那度胺剂量缓慢增加，以尽量减少副作用。如果治疗耐受性良好，则继续治疗直至疾病进展。来那度胺是一种与沙利度胺相关的药物，可增强免疫功能、抑制癌细胞分裂并阻止血管生长。(来那度胺可导致出生缺陷，如沙利度胺，可能怀孕的女性不应使用。)

　　经过一年半的随访，服用 来那度胺的人出现疾病进展的可能性显着降低，这意味着这种差异可能不是偶然的。在一年时，来那度胺组的无进展生存率为 90%，而安慰剂组为 57%，这意味着患者仍然活着并且他们的疾病没有恶化。两年时，相应的比率分别为 77% 和 25%。安慰剂组的中位无进展生存期为 13.3 个月，但在 来那度胺组中无法计算，因为这些参与者中的大多数仍然表现良好。

　　这项正在进行的研究还旨在评估总体生存率——被认为是抗癌药物试验的金标准——但如果治疗效果良好，这可能需要很长时间。在报告发布时，只有 3 人死亡(来复美组 1 人，安慰剂组 2 人)，不足以得出任何具有统计意义的结论。

　　“在针对慢性淋巴细胞白血病等惰性肿瘤的维持研究中，由于需要长时间的随访和下一次治疗的令人费解的效果，对生存率的影响几乎无法解决，”肿瘤学研究所的 Davide Rossi 和肿瘤学的 Adalgisa Condoluci瑞士南部研究所在随附的社论中写道。

　　然而，除了这些有希望的结果外，使用 来那度胺的维持治疗很可能出现副作用。与安慰剂组相比，来那度胺组中有更多人报告了皮肤问题(分别为 63% 和 28%)和胃肠道症状(61% 对 28%)，尽管感染发生的频率要低一些(54% 对 66%)。

　　研究人员总结说：“考虑到符合条件的患者的不良预后，毒性似乎是可以接受的。”

　　除了与治疗相关的发现外，Fink 的团队表示，该研究还证实，最小残留疾病算法在预测无进展生存期方面做得很好，并且有可能用于识别将从维持治疗中受益的患者以及那些可能受益的患者。跳过后续治疗。

　　这项研究说明了像肿瘤学这样快速发展的领域中研究的危险之一：科学发展的速度可能比某些临床试验的完成速度还要快。

　　自这项研究开始以来，CLL 治疗已转向针对具有特定基因突变的癌症的靶向治疗。这些药物会干扰参与细胞分裂和细胞死亡的信号通路，使癌症得以生长和扩散。两种激酶抑制剂伊布替尼(ibrutinib) 和 Zydelig (idelalisib) 以及 BCL2 抑制剂维奈托克 (venetoclax) 现已被批准用于治疗 CLL。

　　“由于过去五年慢性淋巴细胞白血病治疗方案的快速变化，这项研究的临床影响可能有限，”研究人员承认。但他们认为，对于最初接受这些新型药物治疗的患者，Revlimid 可能仍具有维持治疗的作用。

　　Rossi 和 Condoluci 建议，其他无需缓慢增加剂量以避免副作用的免疫治疗药物可能是维持治疗的更好选择，可能包括检查点抑制剂药物，如 Keytruda(pembrolizumab)和 Opdivo(Nivolumab)。

　　他们写道：“这一观察结果表明，应探索可以以有效剂量立即给药的其他免疫调节药物，作为旨在针对微小残留疾病的巩固或维持策略，而免疫检查点阻滞剂类别提供了这个机会。”

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