阿伐曲波帕，一种用于管理接受医疗程序的患者血小板减少症的新工具

在最近的两项试验中，包括患有晚期慢性肝病和严重血小板减少症的患者，与安慰剂组相比，提前接受阿曲波帕治疗的患者在手术当天显示出更高的血小板计数和更少的输血或抢救治疗需求。最常见的副作用是恶心、头痛、发烧、腹痛、疲劳和水肿。

晚期慢性肝病（ACLD）患者的止血系统会发生复杂的变化，包括促凝血蛋白和抗凝血蛋白合成的改变、纤维蛋白溶解的改变、血小板功能的显著变化以及数量的减少。血小板减少症，即血小板计数低于150 × 109/l，影响64-84%的肝硬化患者，估计其中1%有血小板计数< 50 × 109/。目前还没有明确的证据表明最佳血小板阈值可以降低接受侵入性手术的ACLD患者的出血风险。尽管一些科学学会的临床实践指南建议确保至少30-50 × 109/l血小板在高危侵入性手术前，其他最近的建议不包括任何阈值，并支持在手术前对严重血小板减少症患者采取个性化方法。如果在> 1.5%的患者或即使是轻微出血也可能导致永久性器官损伤或死亡。

对于严重血小板减少症患者，谨慎的风险评估政策主张在高危侵入性手术前采取适当措施，以减少出血，并在围手术期使用血液衍生产品。预防和治疗选择包括血小板输注和其他特殊措施，如脾动脉栓塞、脾切除、经颈静脉肝内门体分流，或可能是凝血酶原的药物治疗，如重组活化因子VII或凝血酶原复合物浓缩物。

直到最近，在接受高危手术的ACLD和严重血小板减少症患者中，血小板输注一直被认为是增加血小板数量的首选治疗方法。高达10%的血小板浓缩物接受者出现与输血相关的并发症，包括发烧、过敏反应、输血紫癜、感染、容量过载和急性输血相关的肺损伤。在ACLD患者中，10 输注后分钟平均仅增加12 × 109/l，而30 × 非肝硬化患者为109/l。此外，输注的血小板被更快地清除，因此它们的止血作用很小，持续时间不超过12 h。由于血小板输注装置的体积约为250–300 ml，每100 ml血浆可使门静脉压力增加1.4 毫米 在肝硬化患者中，输注两个以上血小板单位可使循环量和门静脉压力增加7以上 毫米 汞，显著增加出血风险。除了血液稀释、血小板破坏增加和脾脏隔离外，在ACLD患者中，巨核细胞产生血小板的主要调节因子血小板生成素的肝脏合成减少，也在血小板减少症的病理生理学中发挥着相关作用。因此，由于血小板输注的局限性、所涉及的风险以及该成分作为治疗资源的相对稀缺性，非常需要对ACLD患者血小板减少症进行程序预防的替代方案。

促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），包括romipostim、eltrombopag、avathrombopag和lusutromopag，通过模拟TPO的作用促进巨核细胞及其前体的生长和分化。

ADAPT-1和ADAPT-2试验对435名血小板减少症（血小板≤ 50 × 109/l）和ACLD进行有出血风险的侵入性手术，需要输注血小板。主要终点是随机分组后以及计划手术后7天内不需要血小板输注或出血抢救程序的患者比例。根据基线时的平均血小板计数，患者以2:1的比例随机分为两组，接受阿曲波帕或安慰剂治疗。那些有血小板的人< 40 × 109/l收到60 mg阿曲波帕，每天口服一次，持续5天，而血小板为40至< 50 × 109/l收到40 mg。血小板计数在第10天和第13天之间以峰值效应增加，并在第35天恢复到基线水平。主要结果是，低基线血小板计数组67%的患者和高基础血小板计数组88%的患者达到了主要终点，而安慰剂组分别为29%和36%。个性化给药方案的结果是，只有1.1%的avatrombopag治疗患者的血小板计数> 200 × 109/l，从而避免了血栓形成的风险。事实上，只有一名接受avatrombopag治疗的患者（最大血小板计数低于100 × 109/l）出现门静脉血栓形成，两名接受安慰剂治疗的患者出现血栓栓塞事件。

阿曲波帕和安慰剂的总体安全性相似，主要副作用包括腹痛、消化不良、恶心、发热、头晕和头痛。这些研究的设计限制了显示avatrombopag和安慰剂治疗组出血率差异的能力，因为两个治疗组的患者都有资格接受血小板输注。然而，尽管由于纳入的患者数量存在一些限制，但这些研究始终表明，Avathrombopag在增加与ACLD相关的血小板减少症患者比例方面的有效性和安全性，这些患者正在接受不需要血小板输注或出血抢救程序的手术。

Avatrombopag最近在瑞士被批准用于接受侵入性手术的严重血小板减少症ACLD患者。它不需要饮食限制，也与门静脉血栓形成无关，药物相互作用明显不显著。此外，预计avatrombopag可以节省成本，同时减少预防性血小板输注的需要。

总之，尽管需要更多的真实数据来证实这些研究的结果，但avatrombopag的可用性可能会促进新的临床实践标准的采用，以优化对接受预定侵入性手术的ACLD血小板减少患者的护理。