阿伐曲波帕（苏可欣）属于几线用药？在血小板减少症治疗中的地位如何？

由于耐受性问题，尽量减少皮质类固醇的使用是ITP管理指南的一个关键方面，只有当无症状或有轻微出血的患者的血小板计数降至30×109/L以下时，才建议使用皮质类固醇，然后仅在短疗程（总疗程<6周）内使用。尽管一小部分患者能够耐受长时间的低剂量皮质类固醇治疗，但大多数患者需要替代的后续治疗方案。在这里，主要目的是在最小不良事件的情况下持续增加血小板水平，同时保持缓解的前景。其中，脾切除术，曾经是黄金标准，现在通常保留用于三线治疗。福司他尼的慢性治疗已在研究中证明有效，这些患者几乎都曾接受过2-3次治疗，但其作为二线治疗的作用尚未完全确立。此外，在这些试验中，约25%的接受福沙替尼治疗的患者出现了与高血压相关的不良反应，这导致接受该药物治疗的患者需要定期监测血压，并可能调整剂量。

经批准用于ITP的TPO RA包括阿伐曲波帕、艾曲波帕和romipostim——本适应症中未批准使用鲁苏单抗。虽然eltrombopag和romipostim与脾切除术相比具有更高的持久缓解率，但romipostin作为每周一次的SC注射给药，不能口服给药，而且与阿曲波帕不同，eltrombobag需要饮食限制。在一项III期试验和扩展中，Avatrombopag在慢性ITP患者的血小板计数持久增加方面优于安慰剂，在得出任何有意义的结论之前，第二项比较Avathrombopag和eltrombopagIII期研究不幸终止。因此，将阿曲波帕与活性比较器进行比较的研究将具有价值。在缺乏此类头对头研究的情况下，一项网络荟萃分析发现，与艾曲波帕（发病率比0.38[95%可信区间0.19，0.75]）和romipostim（发病率比0.38[95%置信区间0.17，0.86]）相比，阿曲波帕与出血事件的发生率显著较低，在患有慢性ITP和皮质类固醇反应不足的患者中。此外，一项回顾性分析表明，阿曲波帕对以前接受过艾曲波帕或罗普司汀治疗的患者有效，目前正在进行一项IV期研究，评估从艾曲波帕格或罗普司汀转为阿曲波帕格的患者的治疗满意度。一项评估阿曲波帕（ADPT）在现实世界中的使用情况的IV期研究正在进行中。

Avatrombopag作为ITP的治疗通常耐受性良好，当根据治疗暴露的持续时间进行调整时，不良事件情况与安慰剂相似。所报告的不良事件的总体发生率和严重程度似乎与其他TPO RA的发生率和程度大致相似，在阿曲波帕受试者中没有发生新的或独特的不良事件，这是以前在接受eltrombopag或romipostim治疗的患者中没有观察到的。然而，与艾曲波帕不同的是，阿曲波帕与临床显著的肝毒性无关。

CLD患者与血小板减少症相关的出血风险增加会使诊断或治疗程序复杂化。现有数据表明，血小板计数≥50×109/L的患者在接受侵入性手术时出血的风险很小；然而，更严重的血小板减少症（血小板计数≤20×109/L）患者出血的风险尚不清楚。血小板输注被广泛用于降低CLD和血小板减少症患者的出血风险，根据计划的手术和合并症状态，建议的临界值变化很大（从<20×109/L到<100×109/L）。与血小板输注相关的风险包括输注反应、细菌性败血症以及对后续血小板输注反应减弱的可能性（难治性），重复输注会增加并发症的可能性。血小板也是一种稀缺资源，只能储存很短时间。

血小板输注的替代方案包括一次性手术，如脾切除、脾部分动脉栓塞、脾脏射频消融、TIPS和手术前给予TPO-RA抑制剂。在后者中，阿伐曲波帕和鲁单抗被批准用于该适应症，而罗非司汀和艾曲波帕则未被批准。如上所述，脾切除术的实用性受到相关手术并发症的限制。部分脾动脉栓塞可能有效，但血小板计数往往会随着时间的推移而下降，几乎所有患者都会出现栓塞后综合征，需要住院治疗，严重并发症的发生率在15%-30%[37]之间。脾脏射频消融术是一项相对较新的进展，其长期有效性数据有限。在一些研究中，TIPS已被证明可显著增加血小板计数，但在其他研究中则不然，并且尚未确定反应的预测因素。另一方面，TPO RA是一种有效的、口服的、非侵入性的方法，可以在诊断和治疗程序前提高出血风险增加的CLD患者的血小板水平，并且比血小板输注提供更长的治疗窗口。在III期ADAPT研究中，短疗程的阿曲波帕在增加不需要血小板输注或出血抢救程序的患者比例方面优于安慰剂，并且具有相似的耐受性。

此外，对真实世界数据的回顾性分析发现，阿曲波帕格在手术当天增加了血小板计数，在所审查的50个程序中，只有1个程序需要血小板输注。在没有对该适应症中的阿曲波帕和鲁单抗进行比较的头对头研究的情况下，一项网络荟萃分析发现，与鲁单抗受体相比，更多的阿曲波帕获得了≥50×109/L的血小板计数（比值比3.40[95%可信区间1.41至8.34]），其他疗效或安全性结果的治疗之间没有显着差异。在一项成本效益分析中，从第三方美国付款人的角度来看，在计划接受侵入性手术的CLD相关血小板减少症患者中，与血小板输注和卢苏单抗相比，预计阿曲单抗可节省成本。英国NICE指南建议在有计划的侵入性手术的CLD成人中，使用阿曲波帕作为治疗严重血小板减少症的一种选择（与鲁苏单抗一起），并认为阿曲波帕格的使用很可能反映出对稀缺的NHS资源的良好利用。

总之，现有数据表明，Avathrombopag作为慢性ITP患者的二线治疗是有效的，耐受性良好，并可预防CLD患者在手术过程中的出血事件。在ITP患者中，阿曲波帕与长期随访后的持久缓解率和皮质类固醇保留作用相关。在CLD患者中，Avathrombopag可迅速提高血小板水平，并显著减少血小板输注或抢救程序的需要。在这两种适应症中，阿曲波帕可以被认为是其他可用治疗的有用替代品。